直播时间:2021年03月14日14:30主讲人:薛震副主任医师哈尔滨医科大学附属第二医院关节疾病微创外科、运动医学科
背景:对于初次全髋关节置换术(THA)采用基于前方的手术入路的好处,目前仍缺乏共识。本研究的目的是评估基于社区的卫生保健组织在初次髋关节置换中使用的各种入路在无菌性松动、感染和脱位方面的风险。问题/目的:(1)在大型社区卫生保健组织中,初次全髋关节置换术的无菌性松动翻修、感染性翻修和脱位的发生率是多少?(2) 无菌性松动、假体周围感染和脱位的风险是否因THA手术入路而不同?方法:采用Kaiser Permanente全髋关节置换注册系统识别2001年4月1日至2011年12月31日期间做的THA。研究终点是发生无菌性松动、感染和脱位。要研究的是手术入路(后方入路、前外侧入路、直接外侧入路和直接前方入路)。患者,植入物,外科医生和医院因素被列为混杂因素。采用边缘多变量Cox模型进行生存分析。危险比(HRs)和95%可信区间(CIs)被记录。一共有42438个初次全髋置换可用于分析翻修和22237初次全髋置换可用于分析脱位。中期随访时间为3年。注册中心的自愿参与率为95%。最常用的入路为后路(75%,然后为前外侧(10%,N = 4226)、直接前侧(4%,N = 1851)和直接外侧(2%,N = 667)。结果:在研究期间,785个髋(2%)因无菌性松动被翻修,213个髋(0.5%)因有菌性松动被翻修,276例髋(1%)发生脱位。翻修率的百分比为:无菌性松动占54%,有菌性松动占 15%,脱位占58%。然而,前外侧入路(调整后的危险比为0.29;95%可信区间,为0.13-0.63, p = 0.002)和直接前方入路(调整后的危险比为0.44;95%可信区间为0.22-0.87, p = 0.017)的脱位风险相对于后方入路较低。在对直接前方入路和前外侧入路进行比较时,结果没有任何差异。 结论:直接前方入路、前外侧入路的优点是脱位风险较低,而且不增加早期翻修率。
目的:物理治疗和关节内注射糖皮质激素已被证明对膝关节骨关节炎有临床疗效。这两种疗法在缓解疼痛和改善关节功能方面的短期和长期效果是否相同还不确定。方法:我们进行了一项随机试验,比较了对在美国军事卫生系统的初级保健社区里的患者进行物理治疗和糖皮质激素注射治疗的效果。单膝或双膝骨关节炎患者随机按1:1比例分配接受糖皮质激素注射或接受物理治疗。主要评估结果是西安大略大学和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC评分) 1年之内的评分(分数从0到240,分数越高表明疼痛越重、功能和僵硬程度越差)。次要评估结果是完成Alternate Step Test所需的时间,完成Timed Up and Go test所需的时间,以及Global Rating of Change scale分数,所有评估的时间都是治疗后1年之内。结果:我们招募了156名患者,平均年龄56岁;每组有78例患者。包括疼痛程度和功能障碍程度在内的基线特征在两组中是相似的。治疗前平均WOMAC得分在糖皮质激素注射组为108.8±47.1,物理治疗组为107.1±42.4。1年内平均得分分别为55.8±53.8分,37.0±30.7分(组间平均差为18.8分;95%的置信区间为5.0到32.6),这一结果体现了物理治疗的优势。次要结果的变化与主要结果的变化趋势相同。不良事件是一名患者在接受糖皮质激素注射时晕倒。结论:与接受关节内糖皮质激素注射的膝关节骨性关节炎患者相比,接受物理治疗的膝关节骨性关节炎患者在1年内的疼痛和功能障碍程度更轻。
背景:氨甲环酸是一种抗纤溶药,在全髋关节置换术中静脉注射可以减少失血和输血。这种药物的口服剂型的成本只是静脉剂型成本的一小部分。这项随机对照试验的目的是确定口服和静脉注射氨甲环酸是否具有同等的节省血液的效果。方法:在这项双盲试验中,89例接受初次全髋关节置换术的患者随机分为两组:口服组术前2小时口服1.95 g氨甲环酸,静脉注射组在切皮前静脉注射1 g氨甲环酸。6名患者最终因方案偏差被排除,剩下83名患者可供研究。主要指标是观察血红蛋白浓度的降低量。样本量计算:以两组之间的血红蛋白当量差值为±1.0 g/dL为参考,每组样本量最低为28例患者。采用TOST检验进行等效性分析,p值<0.05表示组之间的等效性。结果:43例患者静脉注射氨甲环酸,40例患者口服氨甲环酸。两组患者的人口统计学特征相似,提示成功的随机分组。平均血红蛋白的降低量在口服组和静脉注射组之间是相似的(3.67 g/dL和3.53 g/dL;p = 0.0008)。同样,口服和静脉给药的平均总失血量相当(1,339 mL与1,301 mL;p = 0.034)。口服组3例(7.5%),静脉组1例(2.3%)需要输血,但差异无统计学意义(p = 0.35)。两组患者均未发生血栓栓塞事件。结论:与静脉注射相比,口服氨甲环酸可在初次全髋关节置换术中等效的减少失血,而且成本大大降低。
摘要:内侧半月板后根撕裂(MMPRT)作为骨关节炎发生的危险因素,现在越来越受到关注。然而,缝合锚钉技术或骨道拉出技术修复半月板后根损伤的愈合率仍然较低。我们报告一种内侧半月板后根撕裂的修复技术,关节镜下使用缝合锚钉结合半月板中央化以及开放式楔形胫骨高位截骨术(OWHTO)。这项技术的目的是(1)将分布在后根修复部位和中央部位之间半月板环张力分散,(2)用OWHTO减轻内侧半月板的负荷。OWHTO常规暴露内侧副韧带浅层,将其松解可以为关节镜下半月板后根修复提供良好的视觉效果。第一个锚钉位于内侧胫骨平台内侧缘,第二个锚钉通过后内侧入路放置到半月板后根的足印区。打好结后,OWHTO可以在不受到带线锚钉和固定截骨用的钢板螺钉之间干扰的情况下进行。虽然还需要进一步的随访,但这项技术可以改善半月板后根损伤的预后,具有一定的技术优势。
目的:传统的髋关节直接前方入路(DAA)采取的纵向切口与皮纹垂直,不遵循皮肤张力的方向,可能导致皮肤愈合不良而且影响美观。这项回顾性研究的目的是在DAA全髋关节置换术时比较经典的纵向切口与比基尼切口术后的功能和影像学结果,以及患者对瘢痕的满意度。患者与方法:共964例(51%为女性; 59%纵向切口,41%比基尼切口)完成了术后2 - 4年的随访问卷,包括牛津髋关节评分(OHS),北卡罗莱纳大学4P疤痕评分(UNC4P)以及评估疤痕的美观度和麻木程度。还评估了假体的位置、异位骨化发生率和翻修率。结果:两组的平均OHS评分相似(p = 0.41)。比基尼切口组的平均UNC4P总评分略好(p = 0.01),对瘢痕美容方面非常满意的患者比例较高(p < 0.001)。切口瘢痕麻木的患者比例在纵向切口组较高(分别为14.5%和7.5%,p < 0.001)。髋臼假体的外展角、柄的位置和异位骨化发生率在两组间无差异。两组的翻修率没有差异,纵向切口组翻修率为2.3%,比基尼切口组为1.5% (p = 0.911)。结论:在全髋关节置换术中,短斜形的比基尼皮肤切口是安全的,不影响关节假体的位置,也不增加股外侧皮神经感觉不良的发生率。虽然它能更好地满足瘢痕美观的需求,但是由于它的延伸性较差,因此建议医生在积累了传统纵向切口的经验后再使用比基尼切口。
在过去的十年中,全膝关节置换术(TKA)围手术期失血的处理得到了广泛的关注,因为这是一种可以改变的结果,这一结果对手术并发症的发生率,患者的康复和经济负担有重大的影响。在此期间,TKA的失血量已经大大减少,从而显著降低了异体输血的比率。这大大减少了与输血有关的并发症,例如体液超负荷,感染和住院时间的增加。降低TKA围手术期失血量最有效的方法是氨甲环酸的应用,它可以在不增加血栓栓塞事件风险的情况下减少失血量。本文讨论了减少TKA术后失血量的方法,我们的机构采用了包含术前,术中和术后多项措施的多模式策略来减少围手术期失血量。在过去的十年中,人们意识到围手术期失血可能会影响患者的满意度和临床结果,因此人们越来越重视TKA的血液管理。减少失血量可以改善患者的术后活动能力。减少膝关节周围的失血也可以减轻关节肿胀和减少关节血肿,从而增加活动范围并减轻疼痛和僵硬。显而易见的是,即使使用自体血输血也会导致相关并发症,例如体液超负荷,切口问题和感染。最后,通过采用血液节约策略降低输血率可以节省大量资金。以前,人们普遍认为TKA手术通常会导致术后大量失血,通常需要输血。这可能是由于手术过程中骨表面产生的出血,较大的关节腔隙导致血液积聚到其中以及手术后患者希望立即活动膝关节而不利于止血所致。据估计,大约20%至50%的TKA患者需要异体输血。除了与这种输血相关的费用增加以外,异体输血还存在风险和并发症。据报道,接受异体输血的患者与未接受异体输血的患者相比感染率有所上升,液体超负荷的发生率较高,住院时间也更长。较高的切口和肺部感染的发生率也有报道。因此,避免输血产生的风险对于接受TKA的患者肯定是有利的。在考虑减少TKA围手术期失血时,我们将这一策略分为术前,术中和术后策略。术前术前最大限度降低输血风险的策略是自体献血、红细胞生成素应用和血液稀释。如果患者在手术前几周内献血,异体输血率就会降低。然而,并非所有的储备血都会被使用,这就导致不必要的血液存储和收集,比较浪费资金。Couvret等估计可以浪费大约40%的预先捐献的血液。促红细胞生成素可用于增加患者的血红蛋白含量。但是,这种方法需要提前通知注射的时间,并且可能难以实施,而且价格昂贵。血液稀释可用于减少失血。这涉及在手术前提取患者的一些血液,术中通过输注液体来维持血压,一旦失血停止后回输自己的血液。这可能是有效的,但需要专业人员收集血液并提供存储设备。通常,该过程由麻醉师在手术前进行,并在手术后立即回输。术中氨甲环酸(TXA)。在过去十年中,减少TKA失血的术中策略的重大进展主要是TXA的应用。TXA是一种抗纤维蛋白溶解剂,它不会增加血凝块形成,而是可以防止血凝块降解。 许多作者已经证明TXA可以有效减少TKA的失血,显著降低输血率,而且不会增加静脉血栓栓塞(VTE)的发生率。最近的荟萃分析包含了19项研究,超过1100名患者,发现接受TXA的患者与未接受TXA的患者相比,需要输血的相对风险为0.39。TXA可以通过多种方式给药,包括静脉内给药(IV),局部应用或口服。 在矫形外科中,静脉和局部给药途径是最常用的方法。对于静脉内给药,患者需要有正常的肾功能,并且没有心脏手术或VTE的病史。在那些禁用静脉给TXA的患者中,我们认为局部应用TXA是安全的,因为这样做的全身吸收量是有限的。我们使用的静脉TXA的剂量是在切开皮肤之前为1 g,在三个小时后再次应用1 g。这是基于TXA的半衰期,即大约两个小时。自2013年以来,我们机构就一直使用这种方法。由于骨科手术的推荐剂量为10 mg / kg至15 mg / kg,因此这种方案对所有患者均是安全的。在心脏外科手术中,TXA的常规剂量比在矫形外科手术中的常规剂量大十倍。对于局部使用,我们目前使用3 g未稀释的液体TXA,其容量为30毫升。如果感觉需要更大的容量,则以1:1的比例稀释,最多加30毫升的生理盐水。在给止血带放气之前,我们将此溶液放入关节腔中,将液体留在关节内和周围组织中浸泡5分钟,然后用吸引器吸走,再进行常规冲洗和闭合切口的操作。有三项研究比较了局部和静脉应用TXA的疗效。Gomez-Barrena等人和Patel等人的研究表明,局部或静脉内应用TXA的术后输血率没有差异。Seo等发现局部TXA的疗效略好,与静脉应用的528 ml平均失血量相比,局部应用的平均失血量是426 ml。一些研究中心主张同时使用静脉注射和局部应用TXA。经研究发现,TXA具有较好的成本效益,给药程序简单,成本低,而且对TKA术后输血需求的影响比较显著。双极电凝。有人建议使用双极电凝可以减少TKA术中的失血。该装置促进了关节周围出血组织的有效凝血。它是一种一次性装置,需要自己的电源。 一些作者报告说,与传统电刀设备相比它可以减少失血量,也有一些研究则没有发现有差异。使用止血带。已经有人提出在TKA期间避免使用止血带作为节约血液的方法,因为随着手术的进行,组织的出血会慢慢凝结。此外,不使用止血带可能有助于避免放气后发生的反射性充血反应,这可能反而增加了失血量。在这个问题上,大家意见分歧,反对者声称这会导致手术时间延长。无论是否使用止血带,失血量都可能相似,但是使用止血带的失血时机可能会从术中转换到术后。纤维蛋白密封胶。这是节约血液的另一种术中策略,其想法是用纤维蛋白(一种成熟凝块的成分)预防性地应用于术后可能会出血的组织表面。Reinhardt等报道,使用纤蛋白密封胶可减少术后同种异体输血的单位数量。但是,在这项研究中,两组患者均在术前献血,这可能会影响结果。因此,尽管使用纤维蛋白密封胶可能是一种有价值的血液节约技术,但TXA更具成本效益。关节周围注射。Anderson等报告说,含肾上腺素的”鸡尾酒”不仅可以有效减轻术后疼痛,而且可以减少失血量。接受关节周围注射的患者的引流量平均减少了32%,该理论认为肾上腺素可收缩关节周围血管,从而减少失血量。 术后避免留置引流可以减少血液的流失。尽管通常认为关节内放置引流管是为了减少血肿形成并促进了康复,但是留置引流管会明显增加失血量。Li等进行的一项前瞻性随机对照研究,比较了50例有引流的患者和50例无引流的患者,结果表明使用引流管时平均出血量多增加了318 ml,而没有引流的患者对输血的需求率明显降低。没有引流管可能会导致切口问题或难以恢复活动,但这些尚未得到证明。加压包扎和冰敷疗法是常用的,是减少TKA后失血的有效技术。已经证明了它们可以稍微减少术后的失血。持续被动运动(CPM)是与大量失血相关的,没有任何的临床益处,因此可以避免使用。策略我们减少TKA失血的策略包括围手术期每个环节,以最大程度地减少输血率。首先,我们确定需要输血的高风险患者,即血红蛋白<11 g / dl的患者。在此范围内,我们建议其在手术前捐献一个红细胞单位,或用促红细胞生成素进行治疗。术中,我们对所有患者均使用静脉或局部TXA。通常,我们使用止血带,策略是止血带在切皮之前充气,并在关闭关节之前放气。我们使用标准的电凝止血,主张使用含有肾上腺素的鸡尾酒来止痛和止血。术后,我们避免使用引流管,并同时使用加压包扎和冰敷疗法,但不用CPM机。总之,在过去十年中,TKA围手术期的失血量已大大减少,从而显著降低了异体输血率。 这有利于减少与输血相关的并发症,例如体液超负荷,感染和住院时间的延长。然而,最大的进展是TXA的应用,它可以在不增加VTE风险的情况下减少失血量。 我们的机构采用了一种多模式策略来减少TKA围手术期的失血,包括术前,术中和术后的多种措施。
背景:在ACL重建过程中,非解剖重建天然的前交叉韧带(ACL)足印区内的股骨隧道往往会遗留不稳定、造成移植物断裂并且导致临床结果较差。虽然外科医生预想把他们的股骨隧道建立在天然的足印区内,可这并不是总能实现。本研究在有经验的ACL重建手术例数较多的医生中评估了他们预期建立的股骨隧道和实际建立的股骨隧道位置之间的差异。假设:经验丰富的ACL重建医生得到他们预期建立的股骨隧道位置的准确性取决于观察入路、定位策略和钻孔技术。方法:221名医生在一具膝关节标本和一张有刻度的膝关节侧位X线片上表明了他们预期建立的股骨隧道的位置。然后每个外科医生在关节镜下手术演示定位股骨隧道的位置。这个位置是用术中C臂透视获取的。以股骨外侧髁的网格为参照,比较了预期建立和实际获得的隧道位置之间的欧几里德距离(两点之间的直线距离)。根据外科医生的观察入路(前内侧[AM]或前外侧[AL])、隧道定位策略(偏心定位器、解剖标志估计、ACL尺或C臂透视)和规定的钻孔技术(经胫骨钻股骨隧道、前内入路钻孔或由外向内钻孔)对数据进行分析。结果:通过AM入路观测髁间窝外侧壁的医生(平均偏差距离9.5)相对于比通过AL入路的医生(平均偏差距离15.1)实际获得的隧道位置离预期建立的股骨隧道位置更近(P<0.0001)。使用偏心定位器定位股骨隧道(平均偏差距离14.5)和解剖标志估计定位股骨隧道位置(平均偏差距离12.9)的医生与使用ACL尺定位隧道(平均偏差距离8.1)和术中C臂透视定位的医生(平均偏差距离4.3)相比,实际得到的隧道位置与预期建立的隧道位置之间的平均偏差距离之间有显著性差异(P<0 .0001)。医生选择的钻孔技术(AM入路,经胫骨钻股骨隧道,或由外向内钻孔)对预期建立隧道的位置和实际获得的位置之间的距离偏差没有影响。然而,使用经胫骨钻孔获得的髁间窝切迹的股骨隧道的平均位置更高(P<0 .042)。结论:与用AL入路观察的医生相比,通过AM入路观察的医生实际得到的股骨隧道位置更接近于预期建立的隧道位置。使用术中C臂透视法定位股骨隧道位置的医生最接近他们的预期建立的隧道位置。那些使用解剖标志估计或偏心定位器的医生实际获得的隧道位置和预期的隧道位置之间的距离最大。临床意义:尽管准确的股骨隧道位置可以通过多种方法获得,但是考虑到预期建立和实际获得的隧道位置之间的差异,即使对于有丰富经验的医生来说,也可能需要使用术中透视或ACL尺来验证隧道的位置,以确保达到预期想要的位置。C臂透视对于那些没有ACL股骨残端的病例和翻修的病例尤其适用。建议通过AM入路观察以建立准确的隧道位置。
年轻患者往往需要在肌腱切断术后进行肱二头肌肌腱固定术,以避免出现肱二头肌大力水手征的发生。由于肱二头肌在术后主动收缩的程度未知,那么这种畸形就可以发展到不同的程度,所以就美容而言很难预测肌腱固定术是否必要。术中通过对肌皮神经进行电刺激,可在术中激发肌肉的大幅收缩,从而使大力水手征的程度变得明显。我们的结论是这种方法可能有助于术中决策肱二头肌肌腱固定术是否必要,并有助于避免这一手术步骤及其相关的风险。
背景:本研究旨在确定可预测髋关节发育不良患者行直接前方入路全髋关节置换手术难度的影像学因素。患者与方法:回顾性分析160例(204髋)行全髋关节置换术治疗髋关节发育不良患者的临床资料。所有这些手术都是由一名外科医生通过直接前入路完成的。用多元回归分析手术时间的预测指标。包括变量如年龄、性别、身高体重指数(BMI)、骨水泥的使用,以前的髋部手术史。影像学因素包括骨盆横向纵向比, 股骨头向近端移位的程度,水平移动的程度,股骨头的平坦度,大转子尖和股骨头上缘的垂直距离(ATD)。结果:经多元回归分析,股骨头向近端移位程度、股骨头相对于大转子尖低位与手术时间显著相关。此外,我们的研究结果显示,较年轻的患者、男性性别、较高的BMI、水泥的使用和先前的髋部手术也与较长的手术时间显著相关。结论:我们的研究结果表明,股骨头向近端移位程度和高位大转子是髋关节发育不良患者行直接前路全髋关节置换术较长手术时间的独立影像学预测指标。图1:VM为泪滴间线与股骨头颈交界处的垂直距离。HM为股骨头内侧缘与髂坐线之间的水平距离。ATD为大转子尖端与股骨头上缘的垂直距离。图2:A为 CroweⅠ,小的ATD ;B为CroweⅢ,正常ATD; C为 CroweⅣ,负的ATD。图3:大转子到髂骨翼外侧缘的距离(a)>0;髂前上棘-大转子间距(b)-股骨头直径(c)>0